昭通市人力资源和社会保障局文件

昭人社通〔2016〕258号

昭通市人力资源和社会保障局关于2017年

昭通市城乡居民基本医疗保险慢性病

特殊病门诊管理等有关事项的通知

各县区人力资源和社会保障局，市直各相关单位：

为完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民参保患者医疗费用负担，逐步提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、《云南省人力资源和社会保障厅、云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）和《昭通市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（昭政发〔2016〕46号）等有关规定，结合昭通市实际，现将有关慢性病、特殊病门诊管理有关事项通知如下：

 一、慢性病、特殊病病种及支付项目

（一）慢性病

1.慢性肾炎（肾病综合症），支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；

2.冠心病，支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；

3.糖尿病，支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；

4.原发或继发性高血压II~III期，支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；

5.甲状腺机能亢进（减退），支付项目：化验费及药物治疗费；

6.癫痫，支付项目：检查费及药物治疗费；

7.支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）、支付项目：检查费及药物治疗费；

8.慢性阻塞性肺疾病（肺心病、慢性支气管炎、肺气肿），支付项目：检查费及药物治疗费；

9.心力衰竭，支付项目：检查费及药物治疗费；

10.脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症），支付项目：检查费及药物治疗费；

11.活动性结核病，支付项目：检查费及药物治疗费；

12.慢性活动性肝炎，支付项目：化验费及药物治疗费；

13.类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎），支付项目：检查费及药物治疗费。

（二）特殊病

1.恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）,支付项目：放化疗、检查费、药费及治疗费等；

2.慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗），支付项目：化验费、检查费、血液及腹膜透析治疗费；

3.器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植），支付项目：术后抗排异治疗费；

4.系统性红斑狼疮，支付项目：化验费、药费及治疗费；

5.再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）支付项目：化验费及药费；

6.精神分裂症及双相情感障碍症，支付项目：化验费及药费；

7.帕金森氏病，支付项目：药费及治疗费；

8.血友病，支付项目：化验费及药费；

9.儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症），支付项目：检查费、化验费及药费；

10.小儿脑瘫，支付项目：药费及治疗费；

11.重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病），支付项目：药费及治疗费；

12.儿童免疫缺陷病，支付项目：检查费、药费及治疗费。

二、支付范围

（一）西药、中成药：具体按照《关于统一云南省城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材支付范围的通知》执行（云人社发〔2016〕372号）。

（二）中药饮片：除城乡居民医保基金不予支付的药品外，其余中药饮片全部纳入特殊、慢性病报销。   

三、待遇标准

（一）慢性病

参保人经申报确认为慢性病的，从次月起享受慢性病门诊待遇。参保人员在政府举办的乡级及以上公立协议定点医疗机构发生规定范围内的慢性病门诊医疗费，每年一次起付金150元，在规定年度限额内，乡级统筹基金支付70%，县区级统筹基金支付60%，市级、省级及省外统筹基金支付50%，每次带药量不超过6个月，慢性病门诊医疗费不纳入年度最高支付限额累计。

一个自然年度内慢性病最高支付限额见《城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、起付金、支付比例、年度限额和待遇期限表》（附件1）。

（二）特殊病

参保人经申报确认为特殊病的，从次月起享受特殊病门诊待遇。慢性肾功能衰竭、精神分裂症及双相情感障碍症不设起付金，支付比例为90%，其余病种起付金为1200元，一年计算一次，报销比例为70%，每次带药量不超过3个月。在一个自然年度内特殊病门诊起付标准与住院起付标准分别计算，特殊病门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算封顶线。具体见《城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目、支付比例和支付限额表》（附件2）。

四、就医范围

享受特殊、慢性病门诊待遇的参保人可在乡级及以上政府举办的公立协议定点医疗机构就医。

五、申报程序

患有慢性病、特殊病的参保人向乡镇（社区）社保服务中心提出申请，提供相关材料。乡镇（社区）社保服务中心审查符合受理条件后，出具一次性受理通知书（附件3），报县区医保经办机构复核，确认后由县区医保经办机构出具慢性病、特殊病待遇申报回执单（附件4）；材料不齐的，由乡镇（社区）社保服务中心一次性告知需要补齐的所有材料；不符合条件的，由乡镇（社区）社保服务中心告知不符合的原因。

六、申报材料

1.《昭通市城乡居民慢性病、特殊病门诊待遇申报表》（附件5）

2.符合申报相应特殊、慢性病病种申报准入条件的相关材料（附件6）

3.近期彩色半寸免冠照

4.身份证、社会保障卡（过渡期含新农合证）复印件

七、慢性病、特殊病管理

1.经批准享受慢性病、特殊病门诊医疗待遇的参保患者，应持本人社会保障卡（过渡期含新农合证），到政府举办的乡级以上协议定点医疗机构门诊就医购药。在药店、非协议定点医疗机构、民营医疗机构发生的慢性病、特殊病门诊医疗费用，统筹基金不予报销。

2.慢性病、特殊病门诊应严格执行慢性病、特殊病门诊用药范围，不在病种用药范围内的特殊病、慢性病门诊医疗费用，统筹基金不予报销。

3.慢性病门诊医疗费用在慢性病年度医疗费用额度内按比例进行结算。

4.一个自然年度内，住院费用和特殊病门诊费用累计计算，由基本医疗保险基金和大病保险基金按规定支付，超过大病医疗保险最高支付限额的费用由个人承担。

5.慢性病、特殊病门诊费用未能当场即时结算的，自行垫付后携带发票、处方、门诊病历、检查报告单等相关资料到参保地医保经办机构进行报销。原则上自费用产生之日起至次年3月31日内报销，逾期不予报销。

6.申报特殊病、慢性病所需病历材料须由二级及以上公立医院出具的诊断证明和相关检查报告等材料，方可视为有效病历资料。

7.被确认为患有特殊病和慢性病的参保人，须复审的病种（见附件1）两年（自然年度）复审一次，应于期满前3个月内向乡镇（社区）社保服务中心提出申请，经初审后报县区医保经办机构复审，逾期未申报复审的视为自动放弃享受特殊病、慢性病门诊待遇。

8.违反特殊病、慢性病门诊管理规定，属参保人员责任的，统筹基金不予报销其费用。属于定点医疗机构责任的，按医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议处理。

本《通知》自2017年1月1日起执行。

附件：1.城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、起付金、支付比例、年度限额和待遇期限表

          2.城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目、支付比例表

          3.慢性病、特殊病申报一次性受理通知书

          4.慢性病、特殊病门诊待遇申报回执单

          5.慢性病、特殊病申报表

          6.慢性病、特殊病申报准入条件

附件6：

慢性病申报准入条件

1.慢性肾炎（肾病综合症）

（1）有一次以上因本病住院史；

（2）有两次以上病历记录，肾病综合症有调整“激素”的处方、方案、记录；

（3）有实验室诊断结果：

慢性肾炎：①尿蛋白阳性，红细胞常＞3～5 个/HP或尿中畸形红细胞＞8000个/ml或见管型；②贫血，血沉增快，血浆总蛋白降低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；  ③双肾B 超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。肾病综合症：①大量蛋白尿；②低蛋白血症，可伴有血脂升高。

审核标准：同时具备（1）、（2）、（3）条。

2.冠心病

（1）冠状动脉造影、冠脉CT检查有冠状动脉动脉狭窄的结果；

（2）心肌梗死的病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；

（3）二级以上医院冠心病住院史；

（4）三次以上（含三次）心电图ST、T明显缺血性改变，或运动试验阳性；

（5）有典型的心绞痛症状。

审核标准：具备（1）或（2）中任意一条，或具备（3）、（5）两条中的任意一条加（4）条。

3.糖尿病

（1）有糖尿病症状（口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等），任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L；

（2）若无糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上。或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量试验)阳性；

（3）至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录；

（4）有并发症。

审核标准：必须具备（1）或（2）条，加（3）、（4）中任意一条。

4.原发或继发性高血压II~III期

（1）有半年以上高血压(符合2005年及2010年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准：非同日三次测量血压高于140/90mmHg)病史及有服用降压药物记录；

（2）有靶器官损伤的阳性检查结果(心、脑、肾）；

（3）眼底动脉改变Ⅱ级以上。

审核标准：同时具备（1）、（2）、（3）条。 

5.甲状腺功能亢进（减退）

（1）有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；

（2）同位素扫描或甲状腺功能检测（如:血清总甲状腺素<TT4>、游离甲状腺素<FT4>、总三碘甲腺原氨酸<TT3>、游离三碘甲腺原氨酸<FT3>,促甲状腺激素<TSH>、131I摄取率）异常的记录。

审核标准：同时具备（1）、（2）条。

6.癫痫

（1）二级以上医院（含二级）专科诊断“癫痫”的病情证明；

（2）有癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录；

（3）脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。

审核标准：具备（1）、（2）或（1）、（3）条。

7.支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）

支气管扩张

（1）胸部HRCT（高分辨CT）诊断为“支气管扩张”；

（2）一次住院病史；

（3）具有两年的病程（咳嗽、咳脓痰、反复咯血）。

审核标准：具备（1）条，加（2）、（3）中任意一条。

支气管哮喘

（1）有住院史，或一年内两次以上门诊急诊治疗史（有反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关）；

（2）支气管激发试验（或运动激发实验阳性），支气管舒张试验阳性，昼夜PEF（最高呼气流量）变异率≥20%。

审核标准：同时具备（1）、（2）两条

8.慢性阻塞性肺疾病（COPD）

申报材料：

1.有慢性咳嗽、咳嗽痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；

2.肺功能检查：FEV1/FVC〈70%，FEV1〈80%预计值；

3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

审核标准：同时具备（1）、（2）和（3）条。   

9.心力衰竭

（1）各种原因引起的心衰，包括左、右心衰；

（2）有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、食欲不振及腹胀等症状；有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等；

（3）有一次以上因心力衰竭住院史；

（4）有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。

审核标准：同时具备（1）、（2）、（3）和（4）。

10.脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）

（1）有一次及以上脑卒中病史；

（2）有最近五年内的CT或MRI检查报告；

（3）肢体功能明显障碍、单侧肌力五级以下；语言障碍，吐字不清或智力障碍；上述症状持续超过10分钟并诊断为脑卒中。

审核标准：同时具备2条即可。

11.活动性结核病

（1）病原学诊断（痰结核菌检查-涂片或培养）；

（2）影像学检查（X线和/或CT诊断）；

（3）有近半年内服抗结核病药物史资料。

审核标准：具备（1）、（3）条或（2）、（3）条。

12.慢性活动性肝炎

（1）二级（含二级）以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”；

（2）有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药记录；

（3）有实验室诊断肝功能异常报告（肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白<A/G>比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上；

（4）相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。

审核标准：同时具备（1）、（2）、（3）或（1）、（2）、（4）条。

13.类风湿性关节炎

（1）晨僵至少一小时（≥6周）；

（2）3个或3个以上的关节肿（≥6周）；

（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；

（4）对称性关节肿（≥6周）；

（5）皮下结节；

（6）手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；

（7）类风湿因子阳性（滴度>1:32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性。

审核标准：具备4条或4条以上标准。

特殊病申报准入条件

1.恶性肿瘤：

（1）有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；

（2）有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录；

（3）有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；

（4）须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。

审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。

2.慢性肾功能衰竭（尿毒症）：

（1）有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫血≤90g/L，血压>140/90mmHg，B超检查肾脏缩小等）;

（2）有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；

（3）有长期透析记录。

审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。

3.器官移植：

（1）有活体器官移植并存活的记录；

（2）有用抗排异药物治疗史。

审核标准：同时具备1、2两条。

4.系统性红斑狼疮：

（1）有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；

（2）有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；

（3）有一次住院病史。

审核标准：同时具备1、2、3条。

5.再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）：

（1）有三级医院明确诊断的病情证明；

（2）有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；

（3）除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。

审核标准：同时具备1、2、3条。

6.精神分裂症及双相情感障碍症：

A.精神分裂症

（1）必须有二级及其以上医院（含二级）精神专科“精神分裂症”的病情证明；诊断必须符合下例标准：a.症状学标准在下述症状中，至少要肯定具有两条，如不肯定至少要具有三条：联想障碍；特征性妄想；情感淡漠、倒错或痴笑；特征性幻听；行为障碍；意志减退；被动体位；思维插入、被夺或中断。b..严重程度标准：严重影响下列能力之一时：工作学习能力；生活自理能力；有效的相互交流能力；对自已疾病的认识能力（自知力）。c.病程标准：持续病程至少有三个月。d.排除标准：排除器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。

（2）有住精神病院或综合医院精神科的病史。

审核标准：同时具备1、2条。

B.情感性精神障碍（包括躁狂症、抑郁症、双相情感障碍）

（1）必须有近两年二级以上医院（含二级）精神专科“情感性精神障碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录；躁狂症的核心症状是情绪高涨，伴思维敏捷和言语动作增多。抑郁症的症状与躁狂症恰恰相反即情绪低落、思维迟钝和言语动作减少。双相情感障碍：过去有躁狂发作，本次表现为抑郁发作者或过去有抑郁发作，本次表现为躁狂发作者。

（2）有住精神病院或综合医院精神科的病史。

审核标准：同时具备1、2两条。

7.帕金森氏病：

（1）有服用多巴胺类药物史；

（2）病史半年以上，有病历记录，具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状；

（3）有因帕金森氏病住院病史（头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断）。

审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。

8.血友病：

（1）有三级医院明确诊断的病情证明

（2）相关病史资料

男性，有或无家族史（有家族史符合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。

（3）相关的血液检查符合血友病的诊断标准。

血友病甲（A）

a.凝血时间（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；

b.活化的部分凝血活酶时间（APTT）中重型明显延长，能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长或正常。亚临床型正常；

c.血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常；

d.凝血酶原时间（PT）正常；

e.因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ:C）减少或极少；

f.血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Ⅷ：C/vWF:Ag明显降低。

血友病乙（B）

a.凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间（PT）同血友病甲；

b.部分凝血活酶时间（APTT）延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型亦正常；

c.血浆Ⅸ：C测定示因子Ⅸ：C减少或缺乏。</s